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Banco Bibliográfico > LA IMPULSIVIDAD INFANTIL > Capitulo 5 : Procedimientos para la modificación de la impulsividad infantil

CAPITULO 5. Procedimientos para la modificación de la impulsividad infantil

Los tratamientos farmacológicos son prácticamente inexistentes, aunque se puede utilizar los mismos que para el trastorno hiperactivo (neurolépticos, ansiolíticos y estimulantes). También es limitada la eficacia de lo que se llama "procedimientos de instrucción directa", centrada en aumentar latencias y/o evitar errores. (Instrucción directa será decir "ve más despacio", "fíjate antes de dar la respuesta"). Las técnicas del condicionamiento operante más eficaces son el reforzamiento positivo y el castigo positivo. Son útiles en lo referente a la conducta motora, pero no para afrontar tareas. Otro procedimiento es el entrenamiento en estrategias de discriminación visual. Su objetivo es mejorar la exploración visual del niño (Egeland, 1974). Da resultado, mejorando la impulsividad, pero no se sabe si por el entrenamiento perceptivo-visual o por practicar, durante cierto tiempo, tareas similares. Además de los anteriores están los llamados "procedimientos cognitivos-conductuales", en especial el entrenamiento en autoinstrucciones y en solución de problemas, que parecen ser los más eficaces en el campo de la impulsividad. El primero establecido por Meichenbaum, (Canadá), en los años setenta, pero fundamentándose teóricamente en Vygotsky (1962), en sus relaciones entre pensamiento y lenguaje. "La capacidad específicamente humana de desarrollar el lenguaje ayuda al niño a proveerse de instrumentos auxiliares para la resolución de tareas difíciles, a vencer la acción impulsiva, a plantear una solución del problema antes de ejecutarla y a dominar su propia conducta" (Vygotsky, trad. Cat. 1988). Su discípulo Luria desarrolla el concepto de la función directiva del habla, según el cual las conductas motoras voluntarias acaban bajo el control verbal. para ello se pasa por tres estadios. En el primero la conducta del adulto dirige la del niño. En el segundo el niño utiliza el habla en voz alta, como medio de regular su conducta, y en el tercero el habla se interioriza y asume una función primordial en los procesos de autorregulación implicados en la resolución de tareas. la valoración de una serie de experiencias realizadas es altamente positiva, ya que hay una mejoría de resultados tanto en la impulsividad como en el rendimiento, a través de las autoinstrucciones y el entrenamiento en solución de problemas. Se abren así grandes posibilidades para diseñar programas educativos que combinen técnicas cognitivo-conductuales y procedimientos de instrucción estratégica.

PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Los fármacos que más se utilizan en el TDAH son los neurolépticos, ansiolíticos y estimulantes. Los dos primeros se usan mucho menos por sus efectos secundarios y por su baja eficacia en los síntomas del trastorno. El tercero es mucho más utilizado (sobre todo el metilfenidato) sin embargo todavía no se sabe muy bien cuál es el mecanismo de actuación de este medicamento y por qué produce este efecto en los niños con hiperactividad.

Sus efectos son: mejora la atención pero no los comportamientos disruptivos, mejoran las relaciones familiares pero no entre iguales, no está claro su papel en la mejora del rendimiento académico, no se sabe cuáles son los efectos a largo plazo y cuando se retira suelen reaparecer los síntomas, y sus efectos secundarios incluyen: insomnio, pérdida de apetito, retraso del crecimiento, disforia y alteraciones de la atención (a dosis altas), enfermedades cardiovasculares, tics etc.

La mayoría de los investigadores coincide en que el fármaco mejora sobre todo la hiperactividad motora y en menor grado la atención. Sólo si se dan estas condiciones (y no simplemente si hay problemas de aprendizaje e impulsividad cognitiva) está recomendado su uso.

PROCEDIMIENTOS DE INSTRUCCIÓN DIRECTA Y TÉCNICAS OPERANTES

La mayoría de los programas para modificar la impulsividad se han centrado en las instrucciones directas a uno mismo. Se ha comprobado que estas instrucciones sí incrementan el tiempo de latencia que tarda el niño en dar la respuesta, pero no mejoran sus estrategias de actuación.

Se han usado también técnicas de condicionamiento operante (sobre todo refuerzo positivo y castigo negativo) para modificar la conducta impulsiva. Sin embargo varios estudios han demostrado que el castigo negativo es más eficaz en estos casos que el refuerzo positivo.

Las técnicas que incluyen por lo tanto un refuerzo del acierto en las respuestas o de un mayor tiempo de latencia son muy eficaces, sin embargo, se ha comprobado que los cambios son cuantitativos, es decir, no instaura en el niño un tipo de pensamiento reflexivo, simplemente tardan un poco más en dar las respuestas y las dan mejor.

ENTRENAMIENTO EN ESTRATEGIAS DE DISCRIMINACIÓN VISUAL

Se han desarrollado algunos programas de este tipo siendo el más conocido el de Egeland en el que los niños tienen que resolver tareas siguiendo una serie de pasos: mirar el modelo y las alternativas, descomponerlos en partes, comparar las partes, mirar el modelo para saber qué parte es la correcta, eliminar las alternativas diferentes.

Este mismo autor desarrolló un programa “Programa de Entrenamiento en el Procesamiento de la Información Visual” de 40 sesiones divididas en tres objetivos: Atender a la estructura jerarquizada de las imágenes aprendiendo los conceptos de parte, componente y conjunto; Desarrollar estrategias de exploración de las imágenes de modo sistemático; Aprender a crear un diseño propio de exploración de las figuras atendiendo a su forma, tamaño…

Se han elaborado más programas a este respecto pero la principal crítica a todos ellos es que no sabemos si realmente el entrenamiento disminuye la tendencia impulsiva de los niños o el hecho de practicar con ejercicios muy parecidos a los del sistema de evaluación posterior es la variable que más influye.

PROCEDIMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES: ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES Y EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Los problemas principales que presentan los programas operantes o de discriminación visual son los de mantenimiento y generalización, que es lo que intentan solucionar las técnicas cognitivo-conductuales.

Las autoinstrucciones es una técnica desarrollada por Meichenbaum basada en las ideas sobre el lenguaje de Vigotsky y Luria que afirmaba que la conducta se controla por medio del lenguaje en tres fases: el adulto controla y dirige la conducta del niño; el niño usa el habla en voz alta para dirigirse; y tercero, interioriza el habla para dirigir su acción. Meichenbaum afirmaba que esta técnica podía ser muy útil a los niños impulsivos para ayudarles a establecer un control verbal sobre sus conductas motoras y que estas no estuvieran dirigidas sin mediación cognitiva.

El proceso consta de cinco fases:

  1. Modelado: el adulto hace la tarea hablando en voz alta
  1. Guía externa manifiesta: el niño hace la tarea guiado por la voz del adulto
  1. Autoguía manifiesta: el niño hace la tarea hablándose en voz alta a sí mismo
  1. Autoguía manifiesta atenuada: el niño hace la tarea hablándose en voz alta muy bajito
  1. Autoinstrucciones encubiertas: el niño hace la tarea hablándose en voz baja

Este proceso es el proceso normal que se observa en cualquier situación de aprendizaje. De hecho se ha comprobado que cuando las personas están desarrollando una tarea que resulta complicada tienden a hablarse en voz alta para llevarla a cabo hasta que cuando la tienen muy dominada dejan de hacerlo.

Esta técnica ha mostrado su superioridad frente a otras como el modelado que mejoraba la latencia de respuesta pero no la eficacia.

Para que el entrenamiento sea efectivo debe cumplir una serie de condiciones:

  1. Que haya una relación entre las capacidades cognitivas del niño, la dificultad de las tareas y el tipo de autoinstrucciones
  1. Que el niño permanezca atento durante el entrenamiento
  1. Que las tareas que se usen para el entrenamiento sean del ámbito escolar, que el lugar donde se realice sea lo más parecido a aquel en el que queremos que se usen dichas autoinstrucciones; y que las verbalizaciones sean progresivamente cada vez más individualizadas.
  1. Cuantas más sesiones mejores resultados aunque la duración depende de la edad del niño
  1. Que haya verbalizaciones referidas a las fases del proceso de solución de problemas: definición, búsquedad de hipótesis, autorreforzamiento, autoevaluación…

Se ha puesto mucho énfasis en que el entrenamiento en autoinstrucciones pretende enseñar al niño una nueva forma de pensar, estrategias de pensamiento, y no meras reglas de actuación. Que el énfasis se encuentra en la estructura de pensamiento que queremos implantar y no tanto en los contenidos.

El proceso de Solución de Problemas, desarrollado en 1982 por D´Zurilla y Nezu también ha sido muy estudiado y consta de las siguientes fases:

  1. Orientación hacia el problema: saber que los problemas son inevitables en la vida y que se pueden hacer cosas frente a ellos
  1. Definición y formulación del problema: incluye describir el problema claramente, seleccionar la información relevante y establecer objetivos de solución
  1. Generación de alternativas: pensar en todas las soluciones posibles generando el máximo de soluciones, lo más variadas posibles y sin evaluarlas
  1. La toma de decisiones: se piensa en las consecuencias que podría tener cada una de ellas y se selecciona la más adecuada
  1. Puesta en práctica de la solución y verificación: si el resultado es el obtenido la persona se autorrefuerza y si no lo es se comienza el proceso de nuevo.

Camp y Bash desarrollaron un programa de solución de problemas “Think aloud” que se incorporaba al currículum desde infantil a toda primaria. Ha obtenido ventajas pero una de sus principales limitaciones es la poca generalización al rendimiento académico.

LAS APORTACIONES DE LOS MODELOS DE INSTRUCCIÓN COGNITIVA A LA MODIFICACIÓN DE LA IMPULSIVIDAD: DATOS DE UNA EXPERIENCIA

En los años 80 se hicieron muchos programas componentes cuyo problema principal es que muchas veces no estaban justificados sus elementos ni se sabía cuáles de ellos eran los que propiciaban concretamente la mejoría. En cualquier caso la mayoría de los estudios ponen de manifiesto que las técnicas más utiles en este caso son las de autoinstrucciones y solución de problemas.

Los modelos sobre instrucción en estrategias cognitivas han afirmado que más allá de esto el niño impulsivo lo que necesita es un entrenamiento en procesos ejecutivos superiores, un conocimiento metacognitivo o instrucción estratégica. Las propias autoinstrucciones o técnicas de solución de problemas en sí mismas ya favorecen este conocimiento metacognitivo.

La intervención multicomponente que plantea esta orientación para el caso de la impulsividad incluye técnicas operantes para los déficits comportamentales, autoinstrucciones y solución de problemas para los déficits cognitivos y entrenamiento en instrucción estratégica (¿cómo las uso? ¿cuándo es mejor una que otra?...) para los déficits metacognitivos.

Los componentes básicos de entrenamiento cognitivo y metacognitivo serían:

  1. Instrucción estratégica: enseñar al niño qué estrategias tiene, cómo usarlas y en qué condiciones
  1. Optimización de los procesos: solución de problemas, autoinstrucciones, entrenamientos analógicos…
  1. Estrategias de aprendizaje: generales (formular preguntas, comprobar conocimientos…) y específicas (hacer resúmenes, subrayar…)
  1. Instrucción interactiva: una actitud de participación por parte del niño en el programa
  1. Proceso de monitorización: que el niño pueda observar cuándo se le presenta un problema, qué estrategias ha puesto en marcha y si le han dado resultado
  1. Enseñanza en el contexto y la motivación: usar para el entrenamiento materiales del propio currículum y si es posible dentro del aula o recreando ese espacio todo lo posible.

En cualquier caso los resultados ponen de manifiesto que es muy adecuado combinar estrategias cognitivo-conductuales con procedimientos de instrucción estratégica. Los primeros ayudan sobre todo a mejorar la impulsividad y los segundos ayudan a mejorar el rendimiento académico.

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